Sengkarut Tata Kelola MBG (3)Sengkarut Tata Kelola MBG (3)SengkarutTataKelolaMBG(3)

Oleh: Farid Wajdi

Ada satu ukuran paling sederhana untuk menilai kualitas tata kelola program pangan: apakah makanan yang diberikan negara aman dimakan? Pertanyaan tersebut terdengar elementer, bahkan terlalu sederhana untuk sebuah program nasional berskala besar. Namun, justru di situlah persoalan mendasar Program MBG bermula. Program yang dirancang untuk memperbaiki gizi, menjaga kesehatan, dan meningkatkan kualitas sumber daya manusia tidak boleh menghasilkan paradoks: makanan yang seharusnya menyehatkan justru membuat penerimanya sakit.

Karena itu, rentetan kasus keracunan yang diduga berkaitan dengan MBG tidak layak diperlakukan sebagai sekumpulan insiden yang berdiri sendiri. Setiap kejadian memang harus diperiksa secara individual untuk menentukan penyebab dan pihak yang bertanggung jawab. Namun, ketika kejadian serupa berulang di berbagai wilayah dan menimbulkan korban dalam jumlah besar, persoalannya telah berubah dari kesalahan operasional menjadi persoalan tata kelola. Pertanyaan yang relevan bukan lagi sekadar, “dapur mana yang bermasalah?”, melainkan, “mengapa sistem pengendalian negara tidak mampu mencegah masalah yang sama berulang?”

Data yang tersedia menunjukkan skala persoalan yang tidak kecil. Jaringan Pemantau Pendidikan Indonesia (JPPI) mencatat sedikitnya 33.626 pelajar mengalami keracunan yang diduga berkaitan dengan MBG sejak awal 2025 hingga April 2026. Universitas Gadjah Mada (2026) mengutip angka tersebut sekaligus pandangan Guru Besar Teknologi Pangan Sri Raharjo yang menilai kejadian berulang menunjukkan persoalan kesiapan dalam penyelenggaraan program. Transparency International Indonesia (2026) juga mengutip data Kementerian Kesehatan hingga November 2025 yang mencatat 13.371 penerima manfaat mengalami keracunan. Perbedaan angka tersebut tidak seharusnya diperdebatkan sebagai persoalan kosmetik. Justru perbedaan tersebut menunjukkan persoalan yang lebih mendasar: negara membutuhkan satu sistem pencatatan insiden yang terintegrasi, transparan, dan dapat diverifikasi.

Dalam manajemen risiko, data insiden bukan sekadar statistik. Data merupakan fondasi untuk menentukan prioritas intervensi. Tanpa angka yang konsisten mengenai jumlah korban, lokasi kejadian, tingkat keparahan, menu yang dikonsumsi, bahan baku, pemasok, waktu produksi, waktu distribusi, hasil pemeriksaan laboratorium, serta tindakan korektif, pemerintah akan kesulitan menentukan dapur mana yang harus dihentikan sementara, pemasok mana yang harus diaudit, wilayah mana yang membutuhkan pengawasan lebih ketat, dan standar apa yang perlu diperbaiki.

Dengan kata lain, keracunan MBG memiliki setidaknya dua lapisan persoalan. Lapisan pertama adalah keamanan pangan. Lapisan kedua adalah tata kelola informasi. Kegagalan pada lapisan kedua dapat memperbesar kegagalan pada lapisan pertama karena pemerintah tidak memiliki gambaran risiko yang akurat.

Keamanan pangan sendiri memiliki rantai yang panjang. Bahan makanan dibeli dari pemasok, dikirim menuju dapur, diterima dan diperiksa, disimpan, dicuci, dipotong, dimasak, dikemas, diangkut, lalu dibagikan kepada penerima manfaat. Setiap mata rantai menyimpan potensi kegagalan. Bahan baku yang tidak memenuhi standar dapat membawa kontaminasi sejak awal. Penyimpanan yang tidak tepat dapat mempercepat pertumbuhan mikroorganisme. Proses pemasakan yang tidak memadai dapat mempertahankan kontaminan. Bahkan makanan yang aman ketika meninggalkan dapur dapat menjadi tidak aman jika waktu dan kondisi distribusi tidak terkendali.

Kerangka Swiss cheese model James Reason dalam Managing the Risks of Organizational Accidents (1997) membantu menjelaskan mengapa kecelakaan organisasi jarang disebabkan oleh satu kesalahan tunggal. Setiap sistem memiliki lapisan pertahanan: standar, prosedur, pemeriksaan, supervisi, pelatihan, hingga mekanisme koreksi. Masalah terjadi ketika masing-masing lapisan memiliki celah dan celah tersebut kebetulan berada pada satu garis.

Mencari Kambing Hitam

Kerangka ini penting bagi MBG karena kebiasaan mencari satu kambing hitam setiap kali terjadi keracunan justru dapat mengaburkan akar masalah. Petugas dapur mungkin melakukan kesalahan, tetapi kesalahan tersebut dapat terjadi karena pelatihan tidak memadai. Pelatihan mungkin tidak memadai karena standar kompetensi tidak jelas. Standar dapat gagal diterapkan karena pengawasan lemah. Pengawasan dapat lemah karena target produksi terlalu tinggi. Pada saat yang sama, bahan baku mungkin berasal dari pemasok yang tidak memenuhi standar.

Karena itu, tanggung jawab tidak boleh berhenti pada orang terakhir yang menyentuh makanan.

Prinsip tata kelola yang lebih rasional ialah: tanggung jawab mengikuti fungsi, risiko mengikuti kendali, dan pemulihan mengikuti kerugian. Pemasok bertanggung jawab atas kualitas bahan baku yang berada dalam penguasaannya. Pengelola Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi (SPPG) bertanggung jawab atas proses produksi dan kebersihan dapur. Pengelola distribusi bertanggung jawab atas keamanan makanan selama berada dalam pengangkutannya. Lembaga pengawas bertanggung jawab memastikan standar dapat diterapkan dan pelanggaran ditindak. Badan Gizi Nasional (BGN), sebagai institusi yang mengelola program, harus bertanggung jawab terhadap desain sistem, standar, koordinasi, dan pengendalian keseluruhan.

Pembagian tersebut bukan upaya menyebarkan kesalahan. Justru sebaliknya, pembagian tanggung jawab diperlukan agar tidak terjadi kekosongan pertanggungjawaban. Dalam sistem yang kompleks, tanggung jawab kolektif tanpa pembagian fungsi sering berakhir pada keadaan klasik: semua terlibat, tetapi tidak ada yang sungguh-sungguh bertanggung jawab.

Persoalan lain terletak pada kapasitas produksi. Kritik terhadap target produksi sekitar 3.000 porsi per SPPG perlu dipandang serius karena kapasitas dapur bukan sekadar persoalan jumlah porsi. Kapasitas merupakan kombinasi antara luas fasilitas, peralatan, jumlah tenaga kerja, kompetensi pengolah makanan, kemampuan penyimpanan, kapasitas pendinginan, standar sanitasi, waktu pemasakan, serta jarak dan waktu distribusi.

Dapur yang mampu menghasilkan 1.000 porsi dengan aman belum tentu mampu menghasilkan 3.000 porsi dengan standar keamanan yang sama. Peningkatan volume produksi harus diikuti peningkatan kapasitas fasilitas dan pengawasan. Jika target administratif ditetapkan lebih cepat daripada kapasitas teknis dibangun, negara sedang menciptakan risiko melalui desain kebijakannya sendiri.

Inilah alasan mengapa ukuran keberhasilan MBG tidak boleh berhenti pada berapa banyak makanan yang berhasil diproduksi dan dibagikan. Negara harus mengukur berapa banyak makanan yang diproduksi secara aman.

Pengawasan juga perlu bergerak dari model reaktif menuju risk-based supervision. Pemerintah seharusnya membangun profil risiko setiap SPPG berdasarkan volume produksi, riwayat pelanggaran, kualitas pemasok, jumlah pengaduan, hasil inspeksi, kondisi fasilitas, dan karakteristik wilayah. SPPG dengan risiko tinggi harus mendapatkan inspeksi lebih sering dan lebih mendalam. SPPG dengan rekam jejak baik tetap diawasi, tetapi tidak harus diperlakukan dengan intensitas yang sama.

Pengawasan yang memperlakukan semua dapur secara identik justru berpotensi tidak efisien. Dalam tata kelola modern, risiko yang berbeda membutuhkan intensitas pengawasan yang berbeda.

Lebih jauh, pemerintah perlu membangun early warning system. Pengaduan mengenai makanan berbau, berlendir, kurang matang, basi, atau menimbulkan gejala tertentu tidak boleh menunggu hingga jumlah korban meningkat. Satu laporan mungkin merupakan kejadian kecil. Namun, beberapa laporan dengan pola yang sama dapat menjadi sinyal awal adanya kegagalan sistem.

Desain Pertanggungjawaban

Teknologi dapat digunakan untuk mengintegrasikan laporan tersebut. Setiap insiden semestinya memiliki nomor kasus, lokasi, SPPG, menu, bahan baku, pemasok, waktu produksi, waktu distribusi, jumlah penerima, jumlah korban, hasil pemeriksaan, serta tindakan korektif. Data tersebut kemudian dianalisis untuk menemukan pola. Dengan cara itu, pemerintah tidak hanya mengetahui apa yang telah terjadi, tetapi juga dapat memperkirakan di mana risiko berikutnya mungkin muncul.

Keterbukaan informasi menjadi bagian penting dari mekanisme tersebut. Publik berhak mengetahui jumlah insiden dan langkah perbaikannya. Transparansi tidak harus berarti membuka seluruh data pribadi korban. Data dapat dipublikasikan dalam bentuk agregat, tetapi cukup rinci untuk menunjukkan kecenderungan kasus, wilayah berisiko, dan respons pemerintah. Informasi yang cepat dan kredibel akan memperkuat kepercayaan publik. Sebaliknya, informasi yang terlambat dan saling berbeda justru membuka ruang bagi spekulasi.

Persoalan terakhir yang tidak boleh dilupakan adalah korban. Anak yang mengalami keracunan tidak cukup hanya memperoleh pemeriksaan medis. Negara harus memastikan biaya pengobatan, pemulihan, mekanisme pengaduan, serta kejelasan pertanggungjawaban. Ketika program publik menghasilkan kerugian bagi penerima manfaat, negara tidak boleh membiarkan korban menghadapi sendiri akibat kegagalan sistem.

Di sinilah hukum administrasi, hukum kesehatan, hukum perlindungan konsumen, dan hukum perdata perlu bertemu dalam desain pertanggungjawaban MBG. Program publik tidak boleh menjadi wilayah abu-abu hukum. Status penerima manfaat sebagai peserta program pemerintah tidak boleh membuat mereka kehilangan perlindungan ketika makanan yang diterima ternyata membahayakan kesehatan.

Keracunan MBG akhirnya mengajarkan satu hal penting: keberhasilan program pangan tidak dimulai ketika makanan dibagikan, melainkan jauh sebelum makanan masuk dapur. Ia dimulai dari pemilihan pemasok, pengadaan bahan baku, pemeriksaan kualitas, kapasitas fasilitas, kompetensi tenaga kerja, proses produksi, pengemasan, distribusi, pengawasan, hingga mekanisme pertanggungjawaban.

Karena itu, setiap kasus keracunan tidak boleh berakhir hanya dengan konferensi pers, permintaan maaf, atau penutupan sementara sebuah dapur. Setiap kasus harus menghasilkan perubahan prosedur, perbaikan standar, penguatan pengawasan, dan pembelajaran institusional.

Negara tidak boleh sekadar belajar dari keracunan setelah korban berjatuhan. Negara harus membangun sistem yang mampu belajar sebelum korban berikutnya muncul. Jika tidak, MBG hanya akan memiliki mekanisme untuk merespons kesalahan, tetapi tidak memiliki kemampuan untuk mencegahnya.

Penulis adalah Founder Ethics of Care, Anggota Komisi Yudisial 2015-2020, dan Dosen UMSU